自立支援医療(精神通院)及び精神障害者手帳診断書様式

2017年2月13日
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丸ピンク.gif各種診断書等様式(ダウンロード用) *A3で作成お願いします。

 

ひし赤.gif 精神障害者保健福祉手帳用診断書(H26年4月~)

      

      精神障害者保健福祉手帳用診断書H26.4~(56KB)

       精神障害者保健福祉手帳用診断書H26.4~(117KB)
           

     

              精徳島県手帳(精神)様式改正(word入力修正版)h23.4(109KB)神障害者保健福祉手帳(word入力)用診断書H23.4~(109KB)               

 

ひし赤.gif 自立支援医療(精神通院)用診断書 (H25年4月~)

                         

 

 徳島県自立支援(精神通院)様式H25(46KB)

 

 徳島県自立支援(精神通院)様式改正H25.pdf(101KB)神通院医療用診断書H23.4~(51.0KB) 

/ 神通院医療用診断書H23.4~.pdf(137KB)

        

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 精精神通院医療用診断書(word入力修正版)H23.4~.doc(97.5KB)徳島県自立支援(精神通院)様式改  

 


・精神保健福祉センター用、市町村用、医療機関控え用の3部を作成し、精神保健福祉センター用と市町村用の2部を

 窓口に提出してください。

        

 

 

                                       ◆「重度かつ継続」に関する意見書(追加用)

 

                                        

                                             ※H23年4月1日以降の新様式では、診断書の中に記載欄がありますので、そちらにご記入ください。

                                          (その場合、別紙意見書は不要になります。) 

 

 

 

 

                             重度かつ継続に関する意見書(追加用).xls(19.5KB)

 

 

                                          ◯ 主たる精神障害が ICDカテゴリー(F4~F9)の場合で、高額治療継続者(重度かつ継続)を申請するときに

                    ご記入ください。

                     精神保健指定医番号もしくは従事年数(3年以上)の記載が必要となります。

 

                     

                     県提出用、市町村提出用、控え用の3部を作成し、県提出用と市町村提出用の2部を窓口に提出してくだ

                    さい。

 

                  

 

 

 

 

 

 

                           

お問い合わせ

精神保健福祉センター
 企画指導担当 
電話:088-625-0610