身体障害者福祉法による医師の指定(変更)申請様式

2010年10月4日

身体障害者福祉法第15条第1項の規定による医師の指定(変更)申請様式です。
この様式をダウンロードして、県へ申請を行うことができます。
申請書類は、県障がい福祉課へ提出してください。

なお、指定を受けた後に、診療場所や氏名に変更があった場合には、必ず変更届を提出してください。
また、指定を受けた後に、指定医を辞退される場合には、辞退届を提出してください。

   PDF(指定申請様式)(234KB)      0670A.gif07582.gif 

 

 

     指定申請様式.jtd(36.5KB)    変更届(23.0KB)  辞退届(20.0KB)                                                                                           

お問い合わせ

障がい福祉課
在宅・社会参加担当
電話:088-621-2238
ファクシミリ:088-621-2241