指定自立支援医療機関(精神通院医療)の一覧表と申請書について

2017年10月3日

指定自立支援医療機関(精神通院医療)の一覧表と申請書について

 

 

■指定自立支援医療機関(精神通院医療)指定一覧表(平成29年10月1日現在)

 

(1)エクセル形式(病院・診療所、薬局、訪問看護ステーション)

指定医療機関一覧表.xls(223KB)

 

(2)PDF形式

指定医療機関一覧表(病院).pdf(205KB)

指定医療機関一覧表(薬局).pdf(364KB)

指定医療機関一覧表(訪問).pdf(121KB)

 

 

自立支援医療機関として指定を受けるためには、申請の手続きが必要となります。
次のとおり申請書の様式を掲載しておりますので、必要事項を記入の上、

徳島県健康増進課 母子・こころの健康担当まで、ご提出ください。(郵送も可)

■申請書等様式■

新規申請書

 

 

(1)病院・診療所用

指定申請書(病院・診療所等).pdf(83.4KB)

  

 医師免許証の写しを添付してください

 


(2)薬局用

指定申請書(薬局).pdf(69.5KB)

 

※平成21年4月より、新規開局する保険薬局については、申請される薬局の管理薬剤師が
 過去に他の精神通院医療の指定自立支援医療機関において、管理薬剤師としての経験
 を有している実績が必要となりましたので、ご注意下さい。

※薬剤師免許証の写しを添付してください。

     


(3)訪問看護事業者用
指定申請書(訪問看護等).pdf(74.8KB)

 

新規申請書を提出される場合は、指定予定日の1月以上前に提出してください。  

指定年月日は、原則として、指定の決定をした日の属する月の翌月初日とします。

 

 

変更届出書

 

医師または薬剤師の変更があった場合は、免許証の写しを添付してください。

 

(1)病院・診療所用

変更届出書(病院・診療所等).pdf(61KB)

 

 

(2)薬局用

変更届出書(薬局).pdf(44.9KB)

 

 

(3)訪問看護事業者用
変更届出書(訪問看護等).pdf(50.5KB)

 

 

 

更新申請書

 

 

※各指定自立支援医療機関の指定については、6年ごと更新を受ける必要があり、

 更新を受けなければ効力が失われることになります。

 (各指定自立支援医療機関の指定日については、上記指定自立支援医療機関(精神通院医療)指定一覧表」に掲載しています)

 

 

 更新を受けようとする際は、下記更新申請書を、指定期間終了月までに提出していただく必要があります。

  (指定期間終了月の例 : 当初指定日が平成19年8月1日の場合、指定期間終了月は6年後の平成25年7月となります)

 

 なお、更新申請書を早期に提出いただいた場合においても決定となりますのは更新前後になりますので、

 提出される時期については、指定期間終了月の1~2ヶ月前を目安にお願いいたします。

 

 

(1)病院・診療所用

 更新申請書(病院・診療所等).pdf(72.1KB)

 

 

(2)薬局用 

更新申請書(薬局).pdf(69.5KB)

  

 

(3)訪問看護事業者用

更新申請書(訪問看護等).pdf(77.7KB)

 

   

 

辞退届

 

指定自立支援医療機関の指定を辞退される場合は、1月以上の予告期間を設ける必要があります

辞退届を提出される場合は、辞退予定日の1月以上前に提出してください。

 

【辞退】.pdf(41.1KB)

 

 

 

休止・廃止・再開届

 

 【休止・廃止・再開】.pdf(44.3KB)

 

  

 

 

■通知・指定要領(厚生労働省)■

指定自立支援医療機関(精神通院医療)指定要領(平成18年3月3日 障精発第0303005号 厚生労働省社会・援護局障害保健福祉部精神保健福祉課長通知)、

「指定自立支援医療機関の指定について」の一部改正について(平成25年3月15日 障精発0315号第1号 厚生労働省社会・援護局障害保健福祉部精神・障害保健課長通知)、

指定自立支援医療機関(精神通院医療)療養担当規程(平成18年厚生労働省告示第66号)     

 

 

 

 

  

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

お問い合わせ

健康増進課
母子・こころの健康担当
電話:088-621-2225
ファクシミリ:088-621-2841