肝炎治療費助成の申請手続について

2017年9月6日

この制度は、B型・C型肝炎の治療に係る医療費を助成するものです。

 

1 対象者

    徳島県内に住所を有する医療保険各法の被保険者又は被扶養者で、肝炎治療費助成の受給認定を受けた方。

    他の法令等により、国又は地方公共団体の負担による医療給付を受けている方は対象外です。

 

2 対象となる医療

    (1) B型ウイルス性肝炎に対して行われるインターフェロン治療及び核酸アナログ製剤治療で、保険適用となっているもの。

    (2) C型ウイルス性肝炎の根治を目的として行われるインターフェロン治療及びインターフェロンフリー治療で、保険適用となっているもの。

    ※これらの治療を行うために必要な初診料(再診料)、検査料、入院料等が対象となりますが、当該治療と無関係な治療は助成対象となりません。

 

3 申請から受給者証の交付まで

    申請する場合は、お住まいを管轄する県保健所に申請書等を提出してください。

    徳島県肝炎対策協議会に設置された専門委員の審査を経て、助成対象と認定された方には「肝炎治療受給者証」を交付します。

 

4 申請に必要な書類

    (1) 肝炎治療受給者証交付申請書・・・B型肝炎・C型肝炎、各治療共通様式です。

            申請書(各種共通).pdf(60KB)  マイナンバー確認.pdf(534KB)

     

       NEW!! 平成29年7月から個人番号(マイナンバー)の記載が必要です。

          

        ○申請書にマイナンバー(12桁の個人番号)の記入が必要となります。

        ○申請の際には、個人番号が確認できる書類」、「本人確認ができる書類」の提示(郵送、代理提出の場合は写しの提出)が必要です。

        ○マイナンバー制度開始後も、住民票及び所得課税証明書等の提出は引き続き必要です(情報連携開始後も,当面の間は提出が必要とされています)。

    

 

    ■個人番号が確認できる書類(次のうち1つ)

       1 個人番号カード   2 通知カード  3 個人番号が記載された住民票の写し 等   ※郵送申請の場合、1,2については写しを送付してください。

    ■本人確認ができる書類

       当面の間は,提出書類である住民票、所得課税証明書、被保険者証の写し等で本人確認を行います。  

    ■代理人による申請の場合(保護者は除く)

       申請者等の個人番号が確認できる書類に加え、「代理権を証する書類(戸籍謄本、委任状等)」及び「代理人の本人確認ができる書類」が必要です。

       委任状については、申請書様式(裏面)に記載欄があります。なお、提出代行のみの場合、委任状は不要です。

       マイナンバー制度の詳しい内容についてはこちらでご確認ください → 「マイナンバー制度について」

        

 

    (2) 医師の診断書・・・治療ごとに様式が分かれていますので御注意ください。

 

           【新規】診断書(3剤併用を除くインターフェロン治療用)(102KB)    【2回目の制度利用】診断書(3剤併用を除くインターフェロン治療用)(105KB)

 

      【新規】診断書(核酸アナログ製剤治療用)(99KB)    【更新】診断書(核酸アナログ製剤治療用)(98KB)

 

      【新規】診断書(プロテアーゼ阻害剤を含む3剤併用療法用)(104KB)    【再治療】診断書(プロテアーゼ阻害剤を含む3剤併用療法用)(104KB)

 

      【新規】診断書(インターフェロンフリー治療用)(65KB)     【再治療】診断書(インターフェロンフリー治療用)(67KB)     

 

        (注意)インターフェロンフリー治療に対する助成の申請に当たっては、日本肝臓学会肝臓専門医が診断書を作成すること。 

 

         (3) 意見書・・・インターフェロンフリー治療不成功後に、他のインターフェロンフリー治療薬を用いて再治療を行う場合に必要です。

             ただし、肝疾患診療連携拠点病院に常勤する日本肝臓学会肝臓専門医が、再治療に係る診断書を作成する場合は不要です。

 

      【再治療】意見書(インターフェロンフリー治療用)(56KB)   【再治療】検査所見(インターフェロンフリー治療用)(46KB) 

      

      (注意)徳島大学病院に意見書を求める場合は、診断書を作成する医療機関が、「意見書」に「検査所見」を添えて、

           徳島大学病院肝疾患相談室(電話:088-633-9002)まで提出してください。              

 

     (4)世帯全員の住民票の写し(マイナンバーの記載があるもの)・・・市町村役場で発行します。

 

     (5)世帯全員の市町村民税課税(非課税)証明書等、世帯全員の市町村民税の課税年額を証明する書類・・・市町村役場で発行します。

      ※申請時点で最新の証明書が必要です。

      ※乳幼児や義務教育就学中の方等は除きます。

 

     (6)健康保険等の被保険者証の写し・・・保健所窓口に持参いただければ、写しをとります。

 

■5 受給者証の有効期限と助成の受け方

    受給者証の有効期限は、治療予定期間に即した期間の1年以内で、原則として申請書等を受理した日の属する月の初日から起算されます。

    核酸アナログ製剤治療については、有効期間満了前に更新手続をすることができます。更新手続の場合も、徳島県肝炎対策協議会の専門委員が

    審査を行います。

     

    受給者証に記載された医療機関で治療を受けてください。治療を受けるときは、医療機関の窓口で、健康保険等の被保険者証とともに、

    「肝炎治療受給者証」を忘れず提示してください。

 

■6 助成期間の延長

    インターフェロン治療については、一定の条件を満たす場合、半年間の延長が認められます。

    また、副作用による休薬等、本人に帰責性のない事由により治療休止期間がある場合、最大2か月を限度とする期間延長を認めます。

 

       延長申請書(インターフェロン72週投与用)(101KB)       延長申請書(シメプレビルを含む3剤併用)(99KB)

 

             延長申請書(副作用等による延長)(67KB)

 

■7 自己負担額

    世帯全員の市町村民税(所得割)の課税年額に応じて自己負担があります。

    自己負担上限額までは、医療機関等の窓口で医療費をお支払ください。

    ※自己負担額は、住民票上の世帯全員の市町村民税(所得割)の課税年額の合算により決定されますが、

      例外として、患者の配偶者以外の方で、税制上・医療保険上の扶養関係にない方については、合算の対象から

      除外することができます。詳しくは、申請時に保健所に御相談ください。

    ※平成24年度以降分の市町村民税課税年額の算定に当たっては、「控除廃止の影響を受ける制度等(厚生労働省健康局所管の制度に限る。)に

      係る取扱いについて」(平成23年12月21日健発1221第8号厚生労働省健康局長通知)により計算を行います。

 

    【自己負担限度額(月額)】

     世帯の市町村民税(所得割)課税年額が、235,000円以上  → 20,000円

     世帯の市町村民税(所得割)課税年額が、235,000円未満  → 10,000円

 

■8 受給者証の交付までにかかった医療費の還付

    「肝炎治療受給者証」が届くまで、一定の期間がかかります。それまでの間、御自身で医療費を御負担いただく必要がありますが、

    受給資格の認定後に、「肝炎治療受給者証」の有効期間の始期に遡って、自己負担限度額を超えた医療費を還付します。

    手続は、各保健所で行います。

 

 

◎医療費助成に関する問合せ・・・問合せの受付時間は、月曜日から金曜日までの、午前8時30分から午後5時15分までです。

 徳島保健所(疾病対策担当) 〒770-0855 徳島市新蔵町3-80 電話:088-602-8906 ファクシミリ:088-652-9334

 

 阿南保健所(健康増進担当) 〒774-0011 阿南市領家町野神319 電話:0884-28-9876 ファクシミリ:0884-22-6404

 

 美波保健所(健康増進担当) 〒779-2305 海部郡美波町奥河内字弁才天17-1 電話:0884-74-7375 ファクシミリ:0884-74-7365

 

 吉野川保健所(健康増進担当) 〒776-0010 吉野川市鴨島町鴨島106-2 電話:0883-36-9019 ファクシミリ:0883-22-1760 

 

  美馬保健所(健康増進担当) 〒777-0005 美馬市穴吹町穴吹字明連23 電話:0883-52-1018 ファクシミリ:0883-53-9446

 

 三好保健所(健康増進担当) 〒778-0002 三好市池田町字マチ2542-4 電話:0883-72-1123 ファクシミリ:0883-72-6884

 

 

 

 

 

    

 

                   

 

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お問い合わせ

健康増進課
感染症・疾病対策室
電話:088-621-2228
ファクシミリ:088-621-2841